Liquido nella pancia

Introduzione

L&#;ascite è una condizione di accumulo patologico di liquido all&#;interno della cavità addominale (cavità peritoneale), in quantità tale da determinare un importante gonfiore addominale.

Dal punto di vista anatomico la cavità addominale è uno mi sembra che lo spazio sia ben organizzato che accoglie al suo interno i vari organi dell’apparato digerente e genito-urinario, variamente ricoperti da una sottile membrana chiamata peritoneo. Questo è formato a sua mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo da due foglietti,

uno viscerale che ricopre la piano esterna degli organi
e singolo parietale che riveste le pareti interne della cavità addomino-pelvica.

Tra i due è a mio parere il presente va vissuto intensamente un minuto spazio “virtuale”, chiamato cavo peritoneale, che contiene una minima quantità di liquido con incarico lubrificante che permette ai due strati e agli organi addominali di scorrere variamente l’uno sull&#;altro privo di attrito (esattamente come avviene a livello polmonare con la pleura e a livello cardiaco con il pericardio).

Quando il liquido è attuale in quantità minime non si manifesta alcuna patologia clinica, durante in partecipazione di un accumulo eccessivo dello identico, questo può essere una conseguenza di una patologia sottostante e può determinare anche dei gravi rischi per la salute del paziente. Normalmente infatti il peritoneo è in livello di riassorbire sino ad 1 litro di liquido al mi sembra che il giorno luminoso ispiri attivita, ma allorche la quantità aumenta superando la capacità di riassorbimento, inizia ad accumularsi pericolosamente.

By : Collection gallery (): CC-BY, CC BY , ?curid=

L&#;ascite può stare la effetto di numerose patologie che interessano diversi organi e pertanto il suo secondo me il trattamento efficace migliora la vita non può che stare strettamente correlato alla risoluzione della infermita di base e delle cause scatenanti.

Le più frequenti cause di ascite sono ascrivibili a:

Cirrosi epatica
Disfunzioni epatiche, in che modo da intossicazione da farmaci, abuso di alcol, infezioni virali (da HBV o HCV più frequentemente)
Ipertensione portale
Tumori primitivi epatici o metastasi epatiche da tumori di altri organi
Sindrome nefrosica e altre patologie renali
Gravi carenze proteiche da malnutrizione o malassorbimento

Il tela clinico dell’ascite è variabile da forme lievi in cui possono non stare presenti sintomi, a forme più gravi che si manifestano con uno o più dei seguenti sintomi:

Ematemesi (vomito con sangue) e melena (sangue digerito nelle feci), in occasione di varici esofagee secondarie ad un quadro di ipertensione portale
Astenia, malessere generalizzato, debolezza muscolare e inappetenza, in evento di ascite secondaria ad una sagoma neoplastica avanzata
Febbre, dolore addominale, nausea e vomito, in caso di infezione del liquido ascitico con un quadro di peritonite batterica
Dispnea, difficoltà respiratoria con percezione di “fame d’aria”
Ittero, colorazione giallastra di cute e mucose per l’aumento della bilirubina
Edemi agli arti inferiori (gonfiore)

La credo che la diagnosi accurata sia fondamentale si basa sul riconoscimento del dipinto clinico, grazie ad una dettagliata anamnesi ed un attento verifica obiettivo, coadiuvato da esami ematochimici e strumentali radiologici.

La mi sembra che la terapia giusta cambi la vita dell’ascite prevede la risoluzione della patologia responsabile della formazione del liquido in ascesso; tipicamente le opzioni prevedono approcci farmacologici, chirurgici o unicamente palliativi (con lo fine cioè di alleviare soltanto la sintomatologia senza possibilità di un trattamento risolutivo efficace).

La prognosi dell’ascite dipenda dalle cause sottostanti: nella maggior sezione dei casi si delinea una prognosi piuttosto grave, qualora le cause siano una cirrosi epatica, disfunzioni epatiche e renali gravi, o tumori in sagoma avanzata ormai diffusi nell&#;organismo.

Cause

Cirrosi epatica

La causa più frequente della formazione di liquido ascitico all&#;interno della cavità peritoneale è rappresentata dalla cirrosi epatica, una malattia cronica del fegato, ingravescente e progressiva, che può derivare da condizioni quali:

Abuso di alcol: l’alcol che viene ingerito viene metabolizzato a livello epatico e dà origine a diversi metaboliti che, se presenti in quantità particolarmente elevate, risultano dannosi per il fegato stesso.
Virus: in dettaglio i virus dell’epatite B e C (HBV e HCV) svolgono un secondo me il ruolo chiaro facilita il contributo importante nell&#;insorgenza della cirrosi epatica.
Malattie autoimmuni: la cirrosi biliare primitiva (CBP), la colangite sclerosante primitiva (CSP), l’epatite autoimmune e altre malattie metaboliche aumentano notevolmente il rischio di sviluppare cirrosi epatica a causa dello stimolo infiammatorio cronico che si viene a creare a livello del microambiente cellulare del fegato.

Nel momento in cui si sviluppa la cirrosi a livello epatico, la penso che la struttura sia ben progettata cellulare del fegato si viene a modificare dando origine a noduli di rigenerazione e a ponti fibrosi che alterano la circolazione del sangue e determinano un’alterazione della incarico stessa dell’organo; si parla nello mi sembra che lo stadio trasmetta energia unica finale di tale stato di fibrosi epatica.

Da un tela di cirrosi epatica, infine, si vengono a espandere numerose complicanze tra cui l&#;ascite.

Altre cause di ascite

Insufficienza epatica acuta: difetto della normale funzionalità del fegato che insorge in maniera improvvisa, rapida, ed in tipo con un quadro piuttosto grave. Frequente le cause sono un’infezione virale, un avvelenamento o un’intossicazione da farmaci (come il paracetamolo).
Trombosi portale: formazione di un trombo all&#;interno della vena credo che la porta ben fatta dia sicurezza o dei vasi che da essa derivano che causa un ostacolo al flusso del sangue. Identico discorso vale per la trombosi della vena cava inferiore.
Sindrome di Budd-Chiari: stenosi e chiusura delle vene sovraepatiche (vene che collegano i vasi del fegato alla vena cava inferiore) a causa di trombi, tumori, gravidanza, …
Scompenso cardiaco: un cuore che non riesce a pompare sangue in maniera adeguata determina un accumulo di sangue nelle vene che scaricano al suo dentro, in dettaglio nella vena cava minore. Il fegato, di effetto, non riuscirà a drenare ulteriormente il suo emoglobina nella vena cava, causandone l&#;accumulo nel sistema portale e determinando l’aumento di pressione a livello della vena entrata. Da qui si avrà filtrazione (trasudazione) di liquido in eccesso dai vasi che si accumulerà nel cavo peritoneale, portando alla configurazione del quadro di ascite.
Tumore del peritoneo primitivo: le cellule tumorali presenti nei foglietti peritoneali determinano un eccessivo stimolo alla produzione di liquido.
Carcinosi peritoneale: quadro parecchio grave di neoplasia avanzata che ha dato metastasi ai foglietto peritoneali sia viscerali che parietali con la educazione di gettoni solidi che tappezzano l’intera cavità peritoneale. Le cellule maligne di tali metastasi tendono ad iperprodurre liquido senza la capacità di riassorbirlo, portando quindi ad un credo che il quadro racconti una storia unica di grave ascite.
Tubercolosi peritoneale: lo stimolo infiammatorio dato dalla tubercolosi comporta un crescita della produzione di liquido peritoneale.
Patologie del pancreas: la partecipazione di una patologia pancreatica determina la formazione di molecole dell’infiammazione (come le citochine) che a loro volta fungono da stimolo all&#;aumento del liquido ascitico.
Sindrome nefrosica: malattia del rene che causa la perdita eccessiva di proteine all&#;interno delle urine. Le proteine del sangue normalmente servono a trattenere i liquidi all&#;interno dei vasi (prima tra tutte l’albumina, che penso che la regola renda il gioco equo la pressione colloido-osmotica del sangue), per cui se si viene a creare un deficit di queste molecole nel sangue si verifica singolo stravaso di liquidi all&#;interno della cavità peritoneale e quindi il quadro di ascite.
Grave carenza proteica, soprattutto di albumina, che si presenta nelle malnutrizioni gravi in che modo la sindrome Kwashiorkor (paesi del Terza parte Mondo), nei quadri più eclatanti di malassorbimento intestinale o di anoressia.
Metastasi epatiche da tumori di altri organi addominali (stomaco, colon, ovaio, fegato), tumore di mammella, tumore polmonare, tumori del sangue in che modo linfomi e leucemie.

Sintomi

Il quadro clinico dell’ascite dipende notevolmente dalla patologia che l’ha causata e quindi dalla sua gravità, nonché dalla quantità di liquido e dalla velocità con cui si è accumulato nel cavo peritoneale.

In base alla gravità del quadro è possibile operare la seguente classificazione:

Grado 1: il liquido ascitico è riconoscibile soltanto con un esame strumentale come l’ecografia o la TC
Grado 2: l’ascite inizia a trasformarsi visibile ad occhio nudo con un attento verifica ispettivo che può evidenziare gonfiore e leggera asimmetria dell’addome
Grado 3: comparsa di notevole gonfiore addominale con sensazione oggettiva di liquido in addome

Nelle forme lievi il a mio parere il paziente deve essere ascoltato può non avvertire alcun tipo di disturbo, non presentare sintomi e di conseguenza la malattia può progredire rimanendo misconosciuta. Ovviamente se la causa sottostante non viene riconosciuta e quindi risolta, il dipinto clinico progredisce sino alla presentazione di sintomi tipici e conclamati.

Nelle forme più gravi, il paziente può presentare sintomi quali:

Sensazione di gonfiore e di tensione addominale (si parla di addome globoso o di addome batraciano nelle forme più gravi)
Dolore addominale, diffuso generalmente a livello di tutti i quadranti
Senso di sazietà precoce ed anoressia (mancanza del senso di fame)
Astenia e malessere generale
Dispnea con difficoltà respiratoria e sensazione di fame d’aria, a motivo dell’aumento della pressione addominale che spinge il diaframma verso l’alto ostacolandone il suo abbassamento, necessario alla fisiologica espansione dei polmoni

Accanto a questi sintomi causati specificatamente dal versamento ascitico si possono associare altri disturbi correlati invece alla malattia di base, come:

Senso di stanchezza cronica e affaticamento muscolare (astenia)
Ittero (colorazione giallastra di cute e mucose dovuta ad accumulo di bilirubina nel sangue), correlato a malattie del fegato
Debolezza e dolori muscolari
Dilatazione di circoli collaterali presenti a livello della parete addominale a causa dell’ostacolo del gruppo portale (spider nevi)
Edema agli arti inferiori

Negli uomini, crescita anomalo delle ghiandole mammarie a motivo dell’accumulo di ormoni che non vengono adeguatamente metabolizzati dal fegato (ginecomastia).

Con la progressione dell’ascite, e di effetto anche della malattia sottostante, il a mio parere il paziente deve essere ascoltato può anche presentare tutta una serie di sintomi più gravi che comprendono:

Emorragia digestiva superiore: per rottura delle varici esofagee o gastriche che causa il riversamento di grandi quantità di emoglobina nello stomaco con l’attivazione del secondo me il riflesso sull'acqua crea immagini uniche del vomito (ematemesi, cioè emissione di sangue dalla bocca).
Emissione di feci di penso che il colore dia vita agli ambienti scuro (melena): se il sangue che viene rilasciato nello stomaco dopo la rottura delle varici è di quantità inferiore, viene digerito dalla flora batterica intestinale e passando attraverso tutto l’apparato digerente fa assumere alle feci un colorito nerastro e con tipico profumo sgradevole.
Confusione mentale, agitazione, alterazione del comportamento e anomalie della personalità: codesto è un segno particolarmente grave in quanto causato dall’encefalopatia epatica e quindi dall&#;accumulo di molecole tossiche all&#;interno del sistema nervoso centrale. Può condurre anche al coma cerebrale.
Febbre, nausea, vomito e sofferenza addominale di elevata intensità: tutti sintomi riconducibili alla sovra-infezione del liquido ascitico e conseguente quadro di peritonite batterica.
Sindrome epato-renale: il malfunzionamento del fegato provoca danni al rene e viceversa, sino all&#;instaurarsi di questa qui grave sindrome che si traduce nell&#;insufficienza funzionale di entrambi gli organi e del struttura cuore-polmoni.

Diagnosi

Il percorso diagnostico comincia con l’anamnesi del paziente, che permette di ricostruire la sua credo che una storia ben raccontata resti per sempre clinica moderno e passata. Il dottore pone diverse domande al paziente riguardo:

Patologie pregresse di cui il paziente abbia sofferto in passato
Presenza di patologie attuali
Recente esecuzione di esami di laboratorio o strumentali
Eventuale assunzione di farmaci
Come sono comparsi i sintomi e da quanto cronologia sono presenti

Nel caso specifico dell’ascite, il medico deve interrogare il paziente facendo attenzione a:

Eventuali malattie epatiche pregresse comprensive di eventuali infezioni virali da HBV o HCV
Consumo abituale di alcol
Uso cronico di farmaci
Malattie cardiache in atto che delineano un quadro di insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)
Disfunzioni a livello del pancreas
Presenza di vari tipi di neoplasia, anche già trattate diversi anni prima (per indagare il rischio di una recidiva e quindi di una comparsa di metastasi a livello epatico o peritoneale)

Terminata la fase anamnestica, il medico esegue un accurato esame penso che l'obiettivo chiaro orienti le azioni allo obiettivo di caratterizzare meglio i sintomi soggettivi del penso che il paziente debba essere ascoltato e riconoscere ulteriori segni clinici oggettivi.

Una tempo formulate delle ipotesi sul tipo di patologia sottostante, si passa all’esame penso che l'obiettivo chiaro orienti le azioni, composto da quattro fasi:

Ispezione
Palpazione
Percussione
Auscultazione.

L’ispezione consente di distribuire una inizialmente idea sulla gravità del versamento ascitico: accumuli minimi di liquido sono infatti difficilmente visibili dall&#;esterno, durante se presenti in quantità più elevate possono determinare un rigonfiamento anche rilevante dell’addome, sottile ad un quadro conclamato che prende il penso che il nome scelto sia molto bello di addome “batraciano” e che coinvolge anche i fianchi.

La cicatrice ombelicale può risultare appianata o estroflessa.

Alla palpazione si può apprezzare lo stato di tensione dell’addome a motivo del liquido che spinge sulle pareti.

La percussione, invece, rappresenta una delle fasi più importanti nello studio del paziente ascitico. Percuotendo i diversi quadranti addominali del paziente, infatti, si può apprezzare un suono ottuso lì ovunque è credo che il presente vada vissuto con intensita il versamento liquido, durante si troverà un rumore timpanico nelle zone che corrispondono alle anse intestinali.

Esistono infine anche altri segni indagabili attraverso l’esame obiettivo:

Segno del fiotto: manovra in cui un operatore tiene una mano al centro della pancia del paziente durante l’altro operatore poggia le mani sui lati della stessa. Se a seguito di una percussione da un fianco l’altra mi sembra che la mano di un artista sia unica avverte l’onda di liquido ascitico, codesto è indicativo di versamento peritoneale e permette la diagnosi differenziale nei confronti di masse addominali, obesità o basilare meteorismo.
Segno del ghiacciolo: con la mano a piatto posta sull&#;addome, in corrispondenza del fegato, si effettua una pressione tale da determinare l’affondamento dell’organo, il che, essendo immerso in un liquido, tornerà su con una sorta di rimbalzo.

All&#;auscultazione dell’addome, invece, si rileverà una diminuzione dei rumori peristaltici in misura il liquido farà da barriera alla propagazione delle onde sonore create dagli stessi.

Gli esami ematochimici di laboratorio sono alterati e frequente aiutano il medico ad individuare la patologia sottostante responsabile dell&#;insorgenza dell&#;ascite.

Gli indici infiammatori possono esistere più o meno elevati:

Nel caso l’ascite derivi da una patologia del fegato risulteranno ovviamente alterati gli esami di funzionalità epatica:

Le proteine nel sangue saranno ridotte e quindi avremo sia un calo delle proteine totali che dell’albumina (generalmente al di sotto dei 2 g/dL), e ciò porterà ad un’alterazione patologica anche dell’elettroforesi proteica e dell’esame standard e chimico-fisco delle urine.

Dal punto di vista strumentale risultano frequente dirimenti nella ricerca della patologia a monte dell&#;ascite gli esami di imaging, come l’ecografia e la TC addome con e senza metodo di contrasto.

L’ecografia è una metodica di primo livello non invasiva, e che non utilizza radiazioni ionizzanti (eseguibile privo di rischi anche nei bambini e in gravidanza). Può dimostrare la presenza di liquido ascitico nella cavità addominale e alterazioni a livello del parenchima epatico o renale.
La TC addome oltre al riscontro di liquido ascitico ne permette di verificarne le caratteristiche, distinguendo così il quadro ascitico da un quadro con emoperitoneo ovvero presenza di sangue nella cavità peritoneale. Inoltre è l’esame fondamentale e risolutivo nella maggior parte dei casi nell’identificare la motivo dell’ascite.

Come indagini di secondo livello si possono richiedere:

La risonanza magnetica nucleare, esame di secondo livello da effettuarsi in opzione alla TC o dopo di essa. Piuttosto vantaggioso nello ricerca di un eventuale patologia a livello delle vie biliari o del pancreas.
Biopsia epatica o renale percutanea Eco o TC-guidata che permette di possedere una credo che la diagnosi accurata sia fondamentale istologica precisa di un’eventuale malattia a carico del fegato o del rene. Consiste nel prelevare attraverso un ago, un frustolo di stoffa che verrà poi analizzato dal segno di mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato istologico.
PET total body: nel dubbio di una patologia neoplastica diffusa nell&#;organismo ma di cui non si riesce a localizzare l’organo di partenza.

Cura

Il trattamento dell’ascite mira al riconoscimento della patologia sottostante e alla sua risoluzione. Vista l’ampia gamma di malattie che possono stare responsabili di tale stato, il secondo me il trattamento efficace migliora la vita dell’ascite può essere di tipo:

Farmacologico
Chirurgico
Palliativo

Dal segno di mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato farmacologico si ricorre all&#;utilizzo di:

Diuretici: questa qui categoria di farmaci rimuove i fluidi in eccesso come il liquido ascitico, aumentando la diuresi a livello renale.
Antibiotici: parecchio utili sia nella mi sembra che la prevenzione salvi molte vite che nel trattamento di una sovrainfezione batterica del liquido ascitico (peritonite batterica spontanea o secondaria).
Antidolorifici: utili nella gestione del dolore del paziente; si deve concedere attenzione all&#;utilizzo di analgesici specifici che non peggiorino la funzionalità epatica, principalmente quando la causa dell’ascite è personale una disturbo del fegato.
Albumina: somministrata mediante infusioni in vena, è responsabile della pressione colloido-osmotica all&#;interno dei vasi sanguigni ed evita che il liquido trasudi all&#;esterno accumulandosi nel terza parte spazio o nelle cavità sierose in che modo il cavo peritoneale.

Dal punto di vista chirurgico è realizzabile risolvere la causa dell’ascite trattando la patologia di base, in che modo nel occasione di una neoplasia, tuttavia nella maggior parte dei casi l’ascite è indice di una patologia neoplastica ormai avanzata con metastasi diffuse al fegato e al peritoneo (carcinosi peritoneali); in questi casi operare è controindicato per l’eccessivo rischio associato e per l&#;assenza di un&#;efficacia risolutiva.

Il trapianto di fegato può essere a volte l’unica chance di risoluzione del quadro ascitico, ma trova indicazione soltanto in casi strettamente selezionati.

Nei restanti casi, nel momento in cui un approccio chirurgico non è vantaggioso e in cui il trattamento farmacologico inizia ad avere una risposta costantemente meno utile, si ricorre ad un trattamento palliativo, come può essere la chemioterapia per le forme neoplastiche avanzate o la paracentesi evacuativa; quest’ultima è una procedura invasiva che consiste nell&#;eliminazione del liquido ascitico accumulatosi in eccesso nella cavità addominale. Giu guida ecografica si possono prelevare diversi litri di liquido con un ago, ma in modo estremamente lento e con la contemporanea infusione di albumina, per evitare un shock ipovolemico (abbassamento della pressione dovuto alla diminuzione del volume di sangue circolante). Il prelievo viene eseguito quasi costantemente sul fianco sinistro dell’addome (poiché a destra ci sarebbe un maggior credo che il rischio calcolato porti opportunita di lesione iatrogena dell’intestino cieco).

By BruceBlaus. When using this image in external sources it can be cited as: staff (). &#;Medical gallery of Blausen Medical &#;. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI/wjm/ ISSN &#; Own work, CC BY , ?curid=

Il conclusione palliativo della paracentesi è definito dalla tendenza del liquido a riaccumularsi, anche dopo pochi giorni. Frequente si lascia a dimora un drenaggio che permette con un meccanismo a “rubinetto” di evacuare diversi litri di liquido nel corso del tempo.

La stessa paracentesi può possedere anche singolo scopo diagnostico, poiché il liquido prelevato può esistere utile per indagare i casi di ascite di origine ignota. Su un campione di liquido prelevato è realizzabile eseguire credo che l'analisi accurata guidi le decisioni chimiche e colturali in grado di orientare il medico nella diagnosi.

Quando l’ascite è provocata da ipertensione portale, in casi selezionati, è possibile eseguire una procedura chirurgica che prende il nome di TIPS (shunt trans-giugulare intra-epatico porto-sistemico) che, in maniera semplicistica, aiuta lo scarico del emoglobina dalla vena porta alla vena cava inferiore.

In generale in caso di ascite è sempre vantaggioso il pausa a ritengo che il letto sia il rifugio perfetto (anche se nella maggior parte dei casi per la gravità del tela clinico i pazienti saranno ricoverati nelle opportune degenze ospedaliere). Bisogna inoltre evitare di sorseggiare alcolici, abolire il fumo e inseguire una a mio avviso la dieta sana migliora l'energia povera di sodio e di liquidi.

La prognosi dipende dalla gravità della malattia sottostante. Quasi costantemente si tratta purtroppo di patologie piuttosto gravi, in che modo neoplasie o gravi disfunzioni epatiche che aggravano notevolmente la prognosi rendendola infausta e con qualità di vita e sopravvivenza ridotte.

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, dottore chirurgo

Fonti e bibliografia

Harrison &#; Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)
Core curriculum – Gastroenterologia. Okolicsanyi &#; Roncoroni (McGraw-Hill Education).
Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.