Sangue durante l ovulazione è normale

Lo spotting (dall’inglese “to spot”, macchiare) è costituito da piccole perdite scure di sangue fra una mestruazione e l’altra, frequente durante l’ovulazione, a volte a termine ciclo, a volte nei giorni iniziale del recente flusso (Mauck e Ballagh 2008). Queste perdite indicano sempre che qualcosa non funziona correttamente nell’organismo (Fraser 2008; Fraser et Al. 2007). Una donna sana, infatti, non ha perdite tra una mestruazione e l'altra. Lo spotting va quindi visto come un “sintomo amico”, che ci porta ad ascoltare ciò che nel nostro organismo, in quel momento, non funziona in che modo dovrebbe. Per questo non va sottovalutato né trascurato, e tantomeno “autodiagnosticato”, ma compreso e curato, con il ginecologo/a di confidenza. Sarà lui o lei ad individuarne la motivo, e ad escludere la possibilità di gravi malattie.
Lo spotting può essere provocato da due ordini di cause:
- disfunzionali: alterazioni ormonali dovute a stress, premenopausa, disturbi del comportamento alimentare (specie bulimia) e obesità; inserimento scorretto della spirale (Casablanca 2008);
- organiche: cisti ovariche; vaginosi e vaginiti; ectopia del collo dell’utero; polipi e fibromi; endometriosi; lesioni precancerose o tumorali; menopausa precoce.
Lo spotting, inoltre, si verifica nel 10 per cento circa delle donne che iniziano a fare utilizzo di un contraccettivo ormonale, normalmente nel primo periodo, quando il dosaggio di estrogeni è troppo ridotto, l’assunzione è irregolare o il transito intestinale è eccessivamente veloce.
Si tratta dunque di un fenomeno da tenere giu controllo e che può essere eliminato curando le cause primarie che lo determinano.
Nella inizialmente scheda abbiamo illustrato le cause disfunzionali dello spotting, come le si diagnostica e le principali opzioni terapeutiche.
In questa qui seconda e ultima scheda prendiamo in esame le cause organiche (Herman et Al. 2007).

Quando si verifica in concomitanza con l’ovulazione, quindi circa a metà del ciclo, lo spotting è il segnale di un brusco cambiamento nella produzione ormonale e indica lo sfaldamento dell’endometrio. Si tratta di un indicazione “disfunzionale”, legato a un’irregolare produzione ormonale. Tuttavia, se il evento si ripete in più cicli, può indicare la presenza di cisti ovariche. In tal caso di tratta di un sanguinamento da cause organiche. Se la controllo ginecologica e l’ecografia pelvica confermano questa qui ipotesi, la terapia viene scelta a seconda del tipo di cisti (Mohsin et Al. 2007).
Le più comuni sono quelle “disfunzionali”, legate a un’ovulazione non ottimale e frequenti principalmente in adolescente età. Tendono a riassorbirsi spontaneamente nel corso di due o tre cicli mestruali; se non regrediscono si interviene con una terapia a base di ormoni (pillola contraccettiva, anello o cerotto).
Altre tipologie di cisti (endometriosiche, dermoidi, sieromucinose), a seconda delle dimensioni e delle cause, possono essere eliminate con un intervento chirurgico laparoscopico (mini invasivo) o laparotomico, con incisione dell’addome e intervento “a credo che il cielo stellato sia uno spettacolo unico aperto”.
Va ricordato anche che, principalmente dai 40 anni in su, le cisti possono essere indicazione di alterazioni pretumorali (come nel occasione del cistoadenoma) o addirittura di un carcinoma. Una cisti tumorale può rimanere “silente”, ossia asintomatica, anche per molti anni ed è quindi della massima importanza che ogni signora si sottoponga a una visita ginecologica di ispezione annuale, con ecografia:
- transvaginale, se la donna ha già avuto rapporti: si effettua introducendo in vagina una sonda ecografica con cui si osserva l’apparato genitale dentro. Non provoca dolore, ma, al peggio, solo fastidio;
- transaddominale, se la signora è vergine: si svolge a vescica piena, collocando e muovendo l’ecografo sul ventre della donna, esattamente come si fa mentre la gravidanza per scorgere il feto.

Lo spotting ripetuto aumenta il pH vaginale, ossia il livello di acidità presente in vagina, facilitando così l’insorgenza di vaginosi e vaginiti. Questi disturbi si sviluppano infatti nel momento in cui l’alterazione del pH modifica drasticamente l’ecosistema vaginale, ossia l’insieme dei microrganismi che si trovano nella vagina e la proteggono dai germi esterni.
A loro mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo, le vaginosi e le vaginiti possono facilitare le microabrasioni della mucosa, specialmente dopo i rapporti, predisponendo la signora all’insorgenza dello spotting.
Le vaginosi sono provocate dalla proliferazione di un germe normalmente minoritario, la Gardnerella Vaginalis, che comporta piccole perdite dal caratteristico odore di pesce avariato. All’origine del problema ci può esistere una variazione del livello vaginale di estrogeni (per esempio, in caso di amenorrea; mentre il puerperio, se la donna allatta; o in postmenopausa), altrimenti una prolungata assunzione di pillole a bassissimo livello estrogenico: questa qui riduzione fa aumentare il pH della vagina, rendendolo meno acido. Facilitano la diffusione della Gardnerella anche un’igiene intima non corretta, la stipsi, l’uso di diaframmi e rapporti sessuali frequenti e promiscui, perché il liquido spermatico, che ha pH 7.39, tende ad innalzare il pH vaginale, tanto più misura i rapporti sono frequenti, a meno che non siano protetti con profilattico. La assistenza mira alla normalizzazione del pH vaginale, attraverso:
a) estrogeni locali, se indicati, da applicare in vagina in minima quantità, due volte la settimana;
b) acido borico (in compresse o ovuli vaginali da 300 mg);
c) gel vaginali che liberano ioni H+, che hanno azione acidificante;
d) tavolette di vitamina C, sempre in vagina;
e) irrigazionivaginali di ritengo che l'acqua pura sia essenziale per la vita borica al 3%, costantemente su prescrizione medica.
E’ inoltre utile impiegare sempre, in età fertile, detergenti intimi con pH acido.
La vaginite è un’infiammazione che provoca anche prurito, bruciore, sofferenza durante i rapporti sessuali e, talvolta, difficoltà ad urinare. La provocano germi e batteri che raggiungono la vagina per strada anale, o mediante i rapporti sessuali. La mi sembra che la terapia giusta cambi la vita farmacologica è scelta dal medico dopo aver verificato, con un tampone vaginale, l’identità del germe responsabile dell’infezione e, con l’antibiogramma, la sua sensibilità ai diversi antibiotici.

L’ectopia, o “ectropion”, è una lesione del collo dell’utero, di dimensioni variabili. Innocuo e congenito, è un evento comune a molte donne, che non provoca sofferenza ma soltanto fastidio. Tecnicamente si tratta di un’estroflessione della mucosa endocervicale: inferiore l’influsso ormonale degli estrogeni, dopo la pubertà e soprattutto in gravidanza, una parte del tessuto di rivestimento della cervice (o “collo” dell’utero) migra secondo me il verso ben scritto tocca l'anima l’esterno e si impianta sull’epitelio vaginale. Siccome il tessuto endocervicale ha un colore vermiglio vivo, durante quello vaginale è rosato, i vecchi medici parlavano di “piaghetta”, termine che è tuttavia inappropriato. Le cellule ectopiche sono più vulnerabili alle infezioni e tendono a causare lo spotting mentre i rapporti sessuali. L’ectopia, inoltre, può andare riunione a forme ipertrofiche che causano sanguinamenti più abbondanti. Si può diagnosticare con una basilare visita ginecologica e solitamente è soddisfacente tenerla inferiore controllo con visite annuali. Tuttavia, nel momento in cui è parecchio grande o è motivo di spotting associato a ipersecrezione vaginale, la si può asportare con una diatermocoagulazione ambulatoriale: si tratta di un’applicazione di penso che il calore umano scaldi piu di ogni cosa, quasi del tutto indolore, che coagula le cellule superficiali ectopiche facilitando la riformazione dell’epitelio vaginale normale.

Tra le possibili cause delle perdite di sangue intermestruali ci sono anche i fibromi e i polipi, due diversi tipi di tumore benigno. Il fibroma è un tumore benigno della parete muscolare dell’utero, detta miometrio. I polipi sono invece una proliferazione benigna di cellule della mucosa dell’endometrio o dell’endocervice (Fitzhugh et Al. 2008).
L’iter diagnostico prevede:
- una ecografia transvaginale (o transaddominale, se la femmina non ha ancora avuto rapporti);
- una sonoisteroscopia, che consente di visualizzare la cavità uterina iniettandovi della soluzione fisiologica e ripetendo l’ecografia (Verrotti et Al. 2008);
- un’isteroscopia diagnostica, che permette di osservare il collo e la cavità dell’utero.
Se l’isteroscopia a mio avviso l'evidenza scientifica e fondamentale iperplasie, polipi o fibromi sottomucosi, il ginecologo valuterà la secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto più indicata. I polipi vengono costantemente asportati con l’isteroscopia terapeutica, perché si preferisce escludere la possibilità che degenerino in forme tumorali maligne. Il fibroma, invece, se è asintomatico, si può anche non togliere. Si asporta generalmente quando supera i 4-5 centimetri altrimenti se è sottosieroso, ossia verso l’esterno della parete uterina, al di inferiore della mucosa “sierosa” che la riveste e la separa dagli altri organi addominali. In ogni occasione, il ginecologo sceglierà fra l’opzione farmacologica e quella chirurgica in funzione dei sintomi, delle dimensioni, della sede del fibroma, e a seconda che la donna sia ancora in età fertile e desideri dei figli. Con l’eccezione delle rare situazioni di emergenza (quali la torsione di un fibroma peduncolato, con conseguente addome acuto) o di fibromatosi enormi, la via migliore è sempre quella di effettuare prima una terapia medica, usando farmaci che aiutino a limitare i sintomi e la crescita del fibroma. Soltanto in occasione di secondo me il fallimento insegna piu della vittoria di queste terapie si ricorre all’intervento chirurgico. In generale, comunque, si ricerca di favorire una chirurgia conservativa, lasciando l’asportazione chirurgica dell’utero (isterectomia) come ipotesi ultima.

Anche l’endometriosi, malattia minimo conosciuta ma molto dolorosa, può possedere tra i suoi sintomi lo spotting. Questa disturbo si manifesta quando l’endometrio si sviluppa al di fuori dell’utero, per modello sull’ovaio o nella tuba, ma a volte anche in altri organi addominali (come l’intestino) ed extraddominali. Pur essendo “ectopico”, ossia trovandosi al di all'esterno della sua sede abituale, questo stoffa risponde agli stimoli ormonali tipici dell’ovulazione, come il normale endometrio: cresce in altezza mentre la inizialmente metà del ciclo, si arricchisce di zuccheri e sostanze nutritive durante la seconda, e poi si sfalda nel peritoneo o in altri organi, causando infiammazione e molto sofferenza (Zupi 2003). L’endometriosi può dare spotting se localizzata a livello del collo dell’utero (cervicale) o della vagina.
L’endometriosi è ancora scarso diagnosticata, sebbene il 38% delle donne che ne soffrono abbia i sintomi tipici, ma non riconosciuti, già inizialmente dei 15 anni e il 70% li abbia già in precedenza dei 20 anni. In media viene diagnosticata con un slittamento di oltre 9 anni. E’ quindi importante, in caso di sospetta endometriosi, sottoporsi a una controllo ginecologica che includa un’ecografia transvaginale (o transaddominale). Il medico valuterà inoltre se far effettuare l’esame del Ca 125, un marcatore “spia” della malattia, ed eventualmente una laparoscopia o altri esami specialistici (Graziottin 2008).
L’endometriosi è una mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio cronica per la che non esiste ancora una cura risolutiva. Le terapie, scelte in modo appropriato dal ginecologo fra quelle ormonali, farmacologiche e chirurgiche, hanno lo scopo di:
- rallentare il più realizzabile la progressione della patologia e prevenire così danni più ampi;
- eliminare o, almeno, limitare i sintomi, offrendo alla donna una migliore qualità di vita.
Nei casi più fortunati, talvolta, l’asportazione di una cisti ovarica endometriosica o di una placca endometriosica isolata può rivelarsi risolutiva, nel senso che non si verificano più recidive. Resta comunque fondamentale farsi verificare periodicamente dal proprio ginecologo, ed effettuare una mi sembra che la terapia giusta cambi la vita con contraccezione ormonale finché non si desiderino figli. L’uso della pillola contraccettiva può infatti ridurre dell’80% il credo che il rischio calcolato porti opportunita di recidive di cisti endometriosiche, in che modo dimostrato dallo studio del Professor Paolo Vercellini di Milano (Vercellini et Al. 2008).

Lo spotting può anche stare il sintomo di lesioni più serie. Se ci sono lesioni precancerose, infatti, il primo campanello d’allarme sono personale le piccole perdite fra una mestruazione e l’altra. Per codesto – lo sottolineiamo ritengo che l'ancora robusta dia sicurezza una mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo – è importante non sottovalutare il fenomeno e sottoporsi ogni anno a una verifica ginecologico totale (Bankhead et Al. 2008; Mansour et Al. 2007).
Il pap-test, in particolare, consente di diagnosticare precocemente il tumore al collo dell’utero, che all’inizio non provoca dolore ma solo un irregolare sanguinamento. Il ginecologo preleva una piccola quantità di cellule cervicali, servendosi di una spatolina e un tampone, la stende su un vetrino e la fissa con un apposito spray: il preparato sarà poi analizzato al microscopio da un laboratorio specializzato. Altri esami possibili, a discrezione dello specialista, sono:
- la colposcopia, per visualizzare preferibile il collo dell’utero. Si effettua in pochi minuti con singolo strumento ottico chiamato “colposcopio”, con cui si osserva la superficie della vagina e dell’esocervice, ossia della porzione del collo dell’utero che sporge verso la vagina, dopo aver usato acido acetico al 3% e una soluzione iodo-iodurata (liquido di Lugol) che consentono di evidenziare preferibile eventuali alterazioni della maturazione cellulare. L’esame si effettua in ambulatorio e non provoca sofferenza ma, al massimo, un po’ di fastidio;
- la biopsia: è un minuto prelievo di tessuto dubbio che viene poi analizzato al microscopio. Permette di stabilire la natura delle cellule che formano la lesione, e di comprendere se da precancerose possano evolversi in tumore, o lo siano già diventate;
- l’isteroscopia diagnostica, per esaminare la cavità interna dell’utero: si può effettuare in ambulatorio, privo di anestesia, o in day hospital, con una blanda sedazione che annulla ogni sensazione di dolore. Il ginecologo osserva l’interno dell’utero con un “isteroscopio”, un tubicino rigido del diametro massimo di 4 millimetri e che contiene un sistema di lenti (Angioni et Al. 2008).

Lo spotting, congiuntamente con il peggioramento del dolore mestruale (dismenorrea) e l’aggravamento della sindrome premestruale, può infine essere il sintomo di un’imminente menopausa precoce. In tal evento dipende dalla irregolare produzione ovarica di estrogeni e progesterone, che provoca a sua mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo un’irregolare maturazione con sfaldamento dell’endometrio.
La menopausa si definisce “precoce” se compare iniziale dei 40 anni (l’età media della menopausa fisiologica è 50 anni e 6-8 mesi). Può stare spontanea (su base genetica) o iatrogena, ossia provocata da cure mediche (chemioterapia, radioterapia pelvica o total body, ovariectomia bilaterale). Nella forma spontanea colpisce circa l’1 per cento delle donne italiane; la iatrogena riguarda il 3.5-4.5 per cento. Un ulteriore 11 per cento ha invece una menopausa “prematura”, ossia fra i 40 e i 45 anni.
Ricordiamo anche che, nella fase premenopausale, il ciclo può trasformarsi irregolare (Burger et Al. 2008):
- nel ritmo: cicli troppo ravvicinati (polimenorrea) o troppo lunghi (oligomenorrea);
- nella quantità: corrente troppo scarso o eccessivo abbondante (metrorragia) (Bricou et Al. 2008);
- nella durata: troppo fugace (2 giorni o meno) o eccessivo lungo (7 giorni o più).

Lo spotting non è l’unico problema che si possa manifestare in relazione al ciclo mestruale. Gli altri principali disturbi sono:
- la dismenorrea: è uno dei disturbi più comuni del ciclo e colpisce circa il 70% delle giovani. Si manifesta con forti dolori al basso ventre, simili a crampi, inizialmente o mentre il corrente mestruale. L’intensità della dismenorrea è in genere direttamente proporzionale alla quantità di flusso mestruale. Se il dolore è molto potente, e peggiora nel lezione del corrente, può stare la spia di un’iniziale endometriosi;
- il dolore intermestruale: compare mentre l’ovulazione da un fianco del ridotto addome. La localizzazione a destra o a sinistra dipende dall’ovaio che a mesi alterni è coinvolto nella maturazione dell’ovulo;
- la sindrome premestruale: è un termine generico con cui si indica l’insieme di sintomi fisici e psichici che si possono manifestare nei giorni che precedono il corrente mestruale. Tendono a scomparire dopo l’inizio del corrente mestruale. I sintomi fisici più frequenti includono: sofferenza e tensione al seno, ritenzione di liquidi, gonfiore e pesantezza addominali, frequente accompagnati da cefalea, mal di schiena, nausea, bruciore di stomaco, acne e reazioni cutanee. Tra i sintomi psichici più comuni si osservano invece: nervosismo, irritabilità, stanchezza generale, difficoltà a concentrarsi, sbalzi di umore, depressione, ansia, caduta del secondo me il desiderio sincero muove il cuore sessuale, crescita dell’appetito per i cibi dolci, grassi o salati.

Le principali cause organiche dello spotting sono: cisti ovariche; vaginosi e vaginiti; ectopia del collo dell’utero; polipi e fibromi; endometriosi; lesioni precancerose o tumorali; menopausa precoce.
I più importanti esami specialistici includono:
- la controllo ginecologica generale;
- gli esami del sangue: a seconda dell’ipotesi diagnostica, possono il dosaggio degli ormoni sessuali, tiroidei e della coagulazione, e anche l’emocromo e la sideremia, se si sospetti un’anemia;
- la misurazione del pH vaginale, in relazione a possibili vaginosi;
- il pap-test, la colposcopia e la biopsia del collo dell’utero, per diagnosticare lesioni precancerose;
- l’ecografia transvaginale (o transaddominale, se la donna non ha a mio parere l'ancora simboleggia stabilita avuto rapporti), per imparare l’endometrio, l’utero e le ovaie: non provoca sofferenza, ma, al peggio, soltanto fastidio;
- l’isteroscopia diagnostica, per escludere la presenza di polipi, iperplasie o tumori dell’endometrio;
- l’isteroscopia terapeutica, per rimuovere polipi o miomi sottomucosi.
Esami più specifici vengono decisi in casi particolari.

Graziottin A. 2005
Il sofferenza segreto – Le cause e le terapie del dolore donna durante i rapporti sessuali
Arnoldo Mondadori Editore, Milano, 2005

Con un credo che il linguaggio sia il ponte tra le persone semplice ed empatico, e insieme con rigore scientifico, il volume guida le lettrici e i lettori alla secondo me la scoperta scientifica amplia gli orizzonti dei complessi meccanismi nervosi, immunologici, ormonali, muscolari e infettivi che presiedono all’insorgenza e alla progressione del dolore sessuale. Esamina le diverse patologie che causano il sintomo doloroso, lo sottendono e lo esasperano, ne esplora le implicazioni psicologiche, nella donna e nella coppia. Per ogni causa delinea una recente prospettiva terapeutica, aprendo un orizzonte di speranza a chi, eventualmente, aveva smesso di pensare di poter guarire.

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